煙臺市人民政府新聞辦公室于10月24日（星期五）上午舉行“回望十四五 奮楫啟新程”主題系列第七場新聞發布會，邀請煙臺市醫療保障局黨組書記廖偉健；煙臺市醫療保障局黨組成員、副局長隋雪梅；煙臺市醫療保險事業中心主任李大鵬；煙臺市醫療保障局待遇保障科科長王洋介紹有關情況，發布會由中共煙臺市委宣傳部副部長趙向陽主持。

　　2025.10.24 10：00

　　主持人：

　　各位記者朋友，女士們、先生們：

　　大家上午好！

　　歡迎參加市政府新聞辦新聞發布會。

　　本場是“回望十四五 奮楫啟新程”主題系列第七場新聞發布會，主要向大家介紹我市在深化醫療保障改革，推動全市醫療保障事業高質量發展方面的工作及成就，并回答大家關心的問題。

　　首先，我向大家介紹一下出席本場發布會的發布人，他們是：煙臺市醫療保障局黨組書記廖偉健先生；煙臺市醫療保障局黨組成員、副局長隋雪梅女士；煙臺市醫療保險事業中心主任李大鵬先生；煙臺市醫療保障局待遇保障科科長王洋先生。

　　下面，請廖偉健書記介紹有關情況。

　　廖偉健：

　　女士們、先生們，各位媒體朋友們：

　　大家上午好！非常感謝各位媒體朋友長期以來對煙臺醫療保障事業的關心、理解、幫助和支持。下面，我就“十四五”期間煙臺醫保工作情況向大家作介紹。

　　醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、促進社會和諧穩定的重大制度安排。“十四五”期間，在市委、市政府堅強領導下，全市醫保系統堅定不移深化醫保改革，全力保基本、兜底線、促公平、防風險、優服務，推動全市醫療保障事業高質量發展。目前，“十四五”規劃確定的各項指標全部達到預期，各項改革任務落地見效。

　　一、制度體系更加完善，全民醫保基礎持續鞏固

　　市委、市政府先后研究出臺深化醫療保障制度改革的實施意見、建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見、落實職工基本醫療保險省級統籌工作的實施方案等一系列政策舉措，市委全面深化改革委員會、市政府常務會議每年研究和部署醫改工作，DRG醫保支付、醫保個人賬戶記賬改革、居民長期護理保險等一批標志性改革接續落地實施，“1+3+N”多層次醫療保障體系不斷健全，有效保證了制度公平性與基金可持續性。健全參保長效機制、優化參保繳費政策，持續鞏固拓展全民參保網絡。居民醫保財政補助標準由“十三五”末的550元/人提高至700元/人，個人繳費與政府補助相結合的籌資結構進一步優化，制度可持續性不斷增強。不斷完善長期護理保險制度，職工長期護理保險參保人數達276.7萬人，居民長期護理保險試點穩步推進。指導推出普惠型定制商業醫療保險“煙臺市民健康保”，累計參保人數達316.7萬人。

　　二、保障能力穩步提升，群眾就醫負擔有效減輕

　　基本醫保待遇穩步提高。建立職工普通門診制度，將職工門診多發病、常見病納入醫保統籌支付范圍，補齊基本醫療保險門診費用保障的制度短板，年享受待遇人數超135萬人，報銷門診費用超10.5億元。全面建立職工醫保門診共濟保障機制，將職工醫保個人賬戶共濟范圍從家庭成員擴展到近親屬。強化居民門診醫療保障，較“十三五”末，居民普通門診報銷比例提高15個百分點，高血壓糖尿病門診用藥保障報銷比例提高25個百分點。門診慢特病制度進一步規范，談判藥品保障種類達87種，較“十三五”末增加70種。5年來，累計報銷各類門診費用111.1億元。提高住院待遇保障，職工醫保取消三次及以上住院起付線，中醫醫療機構住院起付線下調20個百分點。5年來，累計報銷住院醫保費用398.7億元。大病保險托底作用切實增強。建立職工大額醫療費用補助制度，居民大病保險最高報銷比例保持在75%，最高支付限額達40萬元。5年來，累計支付大病保險費用14億元。醫療救助兜底功能不斷強化。落實低收入困難群眾資助參保政策，對低保對象、特困人員等實施精準救助，5年來累計支付救助資金5.3億元。長期護理保險進一步拓展。保障范圍擴展至中度失能、重度失智等人群。在長島、龍口等地開展居民長期護理保險試點。5年來，累計支付職工長期護理費用5億元。生育保障持續加力。提高女職工、女性靈活就業人員、男職工配偶生育待遇標準，11項人工輔助生殖項目納入醫保支付，新生兒“落地參保”政策更加便捷。5年來，累計報銷各類生育待遇21.6億元。醫藥服務持續優化。全面執行國家醫保藥品目錄，與“十三五”末相比，目錄藥品總數由2643種增加至3159種。過去2萬多元一盒的格列衛、70萬元一支的諾西那生鈉注射液等自費藥、高價藥，通過談判降價納入醫保報銷，普通群眾也能負擔。

　　三、關鍵改革縱深推進，“三醫聯動”協同發展

　　醫保支付方式改革全面深化。統籌實施住院DRG、門診APG、中醫DRG付費改革，較“十三五”末，患者次均住院費用下降20.4%、個人負擔同比下降1101元，基金支付實現了從“后付制”到“預付制”、從傳統的按項目付費到按病種付費、從被動付費到主動付費的轉變，促進醫療機構從規模擴張轉向提質增效。醫療機構住院服務更有效率，診療行為更加合理。通過建立醫保數據工作組、數據集中發布、基金運行分析、常態化聽取意見建議等方式，推動醫療機構費用結構不斷優化。藥品耗材集采降費成效顯著。5年來，累計落地執行集采藥品20批890種，比“十三五”末增加778種，平均降價超50%；集采高值醫用耗材22批40類，平均降價超70%。比如今年落地的人工耳蝸，平均價格從18.6萬元降到5.9萬元，讓更多聽障患者能夠以更低成本獲得新“聲”。大力推進集采藥品進基層，在全市1399家零售藥店、1388家村衛生室（社區衛生服務站）、62家民營醫療機構可以購買到集采藥品，讓群眾便捷享受集采的改革紅利。醫療服務價格改革穩步實施。新增醫療服務價格項目185項，調整優化1735項，實施醫療服務價格治理，進一步體現技術勞務價值，累計減少醫療費用支出7億元。出臺支持醫藥企業創新發展的12條措施，努力為生物醫藥產業創新發展貢獻醫保力量。

　　四、基金監管從嚴從緊，安全運行防線持續強化

　　監管格局進一步完善。市政府出臺《關于建立打擊欺詐騙取醫療保障基金長效機制的通知》，為醫保基金監管提供有力保障。市醫保局落實好常態化監管任務，實現協議處理和行政處罰有效銜接。省內率先出臺《定點醫藥機構醫療保障合規建設行政指引》，編制《違規使用醫保基金負面清單》，不斷規范醫保基金使用行為。監管方式更加高效。織密飛行檢查、區市交叉檢查、智能監控、大數據反欺詐監管立體網絡，先后組織打擊欺詐騙保“百日行動”、職工門診共濟專項整治、醫保基金管理突出問題專項整治等行動。監管機制不斷健全。出臺《醫療保障基金監管部門聯席會議制度》等，12部門建立信息共享、定期通報、聯合懲戒機制。構建“1+N”信用管理體系，對醫藥機構、醫保醫師、參保人員醫保行為信用分級分類監管。出臺《舉報獎勵實施細則》，聘任195人擔任社會監督員，營造基金監管社會共治、共享的良好氛圍。這里，要感謝參保群眾、媒體朋友、定點醫藥機構和社會各界在共同營造維護基金安全氛圍中的努力，5年來，我們累計接到舉報線索近千條，查處違法違規機構2萬余家次，追回、拒付醫保基金3.8億元，老百姓的“治病錢”“救命錢”得到更好守護。

　　五、公共服務優化升級，群眾辦事便捷高效

　　服務網絡暢通多元。建成醫保服務站1700家，在經辦大廳推行“綜合柜員制”，門診慢病申報“醫院辦”，醫保繳費“全網辦”、退休補繳“微信辦”成為常態。信息化支撐堅實有力。“十四五”期間，全省首家建成獨立醫保信息系統和網絡安全防護體系，82家二級及以上定點醫院全部實現“醫保碼”全流程應用，625萬人激活醫保電子憑證。開展“醫保可信支付”試點，省內率先上線“醫保地圖”，推出“便民找藥”小程序，人性化醫保服務更加便捷、可及。異地就醫服務提質擴容。省內率先實現生育費用直接結算、普惠型商業醫療保險異地就醫免申直賠，10種門診慢特病實現跨省直接結算，全市跨省聯網結算醫療機構達308家，較“十三五”末增加30家，實現鎮、街全覆蓋。全市參保人員年異地報銷額達19.3億元，較“十三五”末增長13.7億元。

　　各位媒體朋友，這些工作進展和成效，是踐行“以人民健康為中心”發展理念的具體實踐，得益于各級各部門的關心和幫助，得益于廣大群眾的信任和支持。展望“十五五”，我們將緊盯群眾在醫保領域的新需求、新期盼，以“品重醫保”建設為統領，持續深化醫保改革、優化服務供給、筑牢保障底線，切實解決好群眾疾病醫療后顧之憂。

　　謝謝大家！

　　主持人：

　　感謝廖書記的全面介紹。

　　接下來，進入記者提問環節，請大家舉手示意我。

　　煙臺市融媒體中心記者提問：

　　目前正處在2026年度居民集中參保繳費期，集中參保繳費什么時候截止？哪些人群符合參保條件？明年居民醫療待遇有沒有新的調整或優化？

　　隋雪梅：

　　煙臺市居民基本醫保2026年度集中參保繳費期，各類在校學生是2025年9月1日開始，其他居民是10月12日開始、12月31日結束。

　　煙臺市行政區域內不屬于職工基本醫保參保范圍的城鄉居民均可參加居民基本醫保，包括各類在校學生、本市戶籍的農村居民、城鎮非從業居民、不享受職工醫保待遇的退休人員、領完失業金的失業人員，還有雖然不是煙臺市戶籍，但是辦理了煙臺市居住證的人員及其未成年子女也可以參加煙臺市的居民醫保。

　　為了減輕居民醫療負擔，市醫保局近年來不斷提高居民醫保保障水平，住院方面，降低了多次住院的起付線，一個醫療年度內第二次住院起付線減半，第三次及以后降至100元；門診方面，將普通門診報銷比例由50%提高到了65%，每年減輕參保人員醫療費用負擔約1億元；門診用藥保障方面，建立了高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，將群眾患病率較高的高血壓、糖尿病的門診藥費納入了醫保報銷，報銷比例由50%逐步提高到了75%；建立了單獨支付病種用藥保障制度，87種費用較高的國談藥品在門診使用就可以報銷。自明年1月1日起，一檔繳費居民的普通門診年度最高支付限額將由200元提高至230元/人/年，未成年人意外傷害門診年度最高支付限額由3000元提高至3500元/人/年。

　　鳳凰網記者提問：

　　十四五”期間醫保部門在方便群眾異地就醫醫保結算方面，都推出了哪些便民舉措？

　　李大鵬：

　　整合簡化異地就醫人員分類。將異地就醫人員整合簡化為“異地長期居住”和“臨時外出就醫”兩類，推進服務規范化、高效化。

　　簡化異地就醫備案程序。省內跨市“臨時外出就醫”人員住院、普通門診、門診慢病一律取消備案手續，就醫費用直接聯網結算。因急診搶救異地就醫未辦理備案的，視同已備案，可按“臨時外出就醫”待遇標準直接結算。

　　取消異地就醫定點醫療機構數量限制。異地就醫直接備案到就醫地，參保人可在備案就醫地的所有聯網的定點醫療機構中自主選擇就醫，并實現直接結算。

　　實現10種門診慢特病跨省聯網結算。高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、類風濕關節炎、冠心病等10種門診慢特病種相關門診治療費用跨省直接結算。

　　實現生育醫療費省內異地聯網結算。參保人員省內異地生育的，無需備案，可直接聯網結算生育醫療費。2024年，全市參保人員異地總報銷額達19.3億元，較“十三五”末同比增長245%。

　　山東廣播電視臺記者提問：

　　“十四五”期間，在生育保障方面，煙臺市醫保局做了哪些具體工作？

　　王洋：

　　生育保障范圍不斷擴大。全力推動用人單位職工和領取失業保險金人員應參盡參，陸續將靈活就業人員、農民工、新就業形態人員納入生育保障范圍，減輕他們的生育負擔。

　　保障水平持續提升。將參加煙臺市職工生育保險的女職工在本地或外市住院分娩醫保政策范圍內的費用實行全額報銷，個人零負擔，符合條件的還可以享受生育津貼待遇；分娩當次新生兒進行耳聲發射檢查、腦干聽覺誘發電位檢查的費用可以報銷。提高女性參保居民生育醫療費補助標準，生育二孩、三孩的補助標準由1000元分別提高至1500元、3000元。將參保人員門診上使用11項輔助生殖技術費用納入報銷。今年5月1日起，領取失業金期間的女性不僅生育醫療費可以報銷，還可以享受生育津貼待遇；領取失業金男性的配偶生育沒有享受待遇的，可以與參加生育保險男職工享受同等待遇。

　　費用報銷更加便捷。參保職工、居民生育的，無需備案，出院時即可實現即時報銷，生育津貼實行免申即享，直接發放給個人。創新落地參保，新生兒出生后憑出生醫學證明即可參加基本醫保，實現“出生即參、待遇即享”。“十四五”期間，煙臺市累計支付各項生育待遇21.6億元，切實減輕參保人員經濟和事務性負擔。

　　主持人：

　　感謝王科長，提問環節就到這里。

　　各位記者朋友！

　　近年來，市委、市政府聚焦醫療保障事業高質量發展，全面落實各項改革任務，人民群眾的醫療獲得感和滿意度不斷增強。希望各位記者朋友圍繞今天發布的內容，通過群眾喜聞樂見的報道形式，精準解讀醫保政策核心內容，清晰闡釋改革舉措實施路徑，讓社會各界全面把握政策導向、主動融入創新實踐，共同為我市醫療保障事業高質量發展凝聚廣泛共識、營造良好環境。今天連續舉行兩場發布會，請大家統籌做好版面編排、時段安排和內容策劃，確保政策報道準確、傳播效果到位。

　　今天的發布會就到這里。感謝4位發布人，謝謝記者朋友們。